Ketentuan !!

Isi Data Secara Lengkap dan Jelas Sesuai dengan Data Yang Tertera Di KARTU KELUARGA/AKTA KELAHIRAN
Setelah pengisian Formulir Online, Segera lakukan Pembayaran Pendaftaran dan Verifikasi Berkas di Sekolah/Kampus. Hal ini bertujuan untuk Mendapatkan NOMOR PESERTA dan TERDAFTAR sehingga dapat Mencetak KARTU PESERTA secara mandiri
Pastikan untuk pendaftar agar pemilihan pada jurusan di klik terlebih dahulu pada kolom jususan, kemudian pilih jurusan

FORMULIR PENDAFTARAN POLTEK

Tanda * [ Wajib diisi ] 
Kelas
Program Pendidikan *
NIK*
NISN
Nama *
Jenis Kelamin *    
Agama *
Tempat Lahir *
Tgl. Lahir * - -
Alamat *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota *
Propinsi *
Warga Negara *
Status Anak    
Bahasa Di Rumah
Status Tinggal
Anak ke
Jumlah Saudara
Golongan Darah *
Alamat e-mail *
No. Telepon *

Data Orang Tua

Nama Ayah *
Alamat Rumah*
No. Telepon*
Pendidikan Ayah *
Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *
Alamat Rumah *
No. Telepon *
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu

Sekolah Asal

Nama Sekolah *
Status Sekolah *    
Alamat *
Tahun Lulus *
No. Ijazah
No. Peserta UN
Nilai UN

Prestasi Yang Pernah Diraih

Prestasi 1
Tingkat
Prestasi 2
Tingkat
Prestasi 3
Tingkat

Konfirmasi Data Pendaftar